“뻐근할 땐 도수치료지”하다가 적발… 꾀병 잡아내는 ‘감시자’

보험개발원은 올해 중 과잉진료를 실시간으로 잡아내는 시스템을 구축할 예정이다. 가령 경상환자가 과잉진료를 받았다고 판단하면 자동으로 환자와 병원, 보험사에 경고문을 전달하는 역할을 한다. 최근 논란이 되고 있는 실손의료보험 및 자동차보험 관련한 도덕적 해이를 해소하기 위해 실무지원을 강화한다는 것이다. 

15일 보험업계에 따르면 보험개발원은 자동차보험과 관련해 '경상환자 과잉진료 인지시스템' 개발과 '경미상해 보상기준 표준화' 등 도덕적 해이 판단 정보를 제공할 예정이다. 


과잉진료 의심 건에 대한 조속한 합의나 집중관리를 통해 보험금 누수를 예방할 것으로 기대된다. 또 자동차보험 원가지수(보험료에 영향을 미치는 원가 요인을 지수화한 것)를 공표해 보험료 산출에 대한 소비자 이해와 신뢰를 높이겠다는 계획이다. 

실손보험은 비급여 관리 강화를 위해 관련 통계분석 결과를 제공할 계획이다. 의료기관별·질환별 비급여 보험금 통계 세분화, 비급여 보험금 지급 시계열 분석 등을 통해 다양한 도덕적 해이 사례를 제공하여 손해율 관리에 활용토록 하겠다는 것이다. 


앞서 보험개발원은 지난해 11월 표준치료가이드를 작성해 대한의학회 임상진료지침으로 등록 절차를 밟고 있다. 대한의학회 임상진료지침 등록은 오는 7월 마무리되는 것으로 알려졌다. 

표준치료가이드가 자동차보험 청구 자료를 심사하는 건강보험심사평가원의 심사지침으로 제정되고 보험사 보상 지침에도 반영되면, 경미상해 치료비 과실상계제도(과실 비례 부담)와 함께 2023년 1월 시행될 수 있을 것으로 개발원은 내다봤다. 


표준진료가이드가 심사지침과 보상기준에 적용되면 정당한 사유 없는 장기 입원이나 과도한 치료 항목에 보험금이 지급되지 않아 과잉진료나 이른바 '나이롱 환자'(가짜 환자)를 줄이는 효과를 기대할 수 있다고 업계는 보고 있다. 

수입차 보험료 산정을 위한 차량모델별 등급평가제도 개선된다. 


보험개발원은 국산차와 수입차, 수입차 모델 간 보험료 부과 형평을 도모하기 위해 연말까지 외산차 평가등급을 국산차와 동일하게 세분화할 방침이다. 이에 따라 고가 수입차는 현재보다 보험료가 더 늘어날 것으로 보인다.