손가락 삐었는데 도수치료… 실손보험 뒤엎은 ‘비급여 진료’란?

이른바 ‘제2의 건강보험’이라고도 불리는 실손의료보험이 4세대 실손보험으로 2021년 7월 옷을 갈아입는다. 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료로 보험금을 많이 타면 보험료를 더 내게 되는 것이 핵심이다.  

11일 보험업계 등에 따르면 실손의료보험(실손보험)에 가입자가 많은 이유는 비급여 항목 때문 인 것으로 알려졌다.  


환자가 병원에서 진료할 경우 국민건강보험에서는 급여 항목만 지원하며, 비급여 항목은 환자가 100% 부담해야 한다. 비급여 항목은 병원마다 금액이 다르고 비싼 편이기 때문에 환자가 모두 지출하기에는 부담이 큰 편이다.  

실손보험에 가입하면 비급여 항목에 대해 최대 80%까지 보장받을 수 있다. 여기에 국민건강보험에서 지원하는 급여 항목까지 보장하기 때문에 의료비 대폭 절감이 가능하다.  

또한 다른 건강보험과 달리 어떤 보험사를 통해 가입해도 보장 내용이 동일하다는 특징이 있다. 보장 내용이 같기 때문에 따로 설계를 할 필요가 없고, 보험사 비교 시에도 납입료만 확인하면 된다. 도수치료와 척추 MRI가 대표적인 비급여 진료 항목이다.  


비급여 진료, 얼마나 늘었기에?
보험연구원이 발간한 ‘실손의료보험 청구 특징과 과제’ 보고서에 따르면 9월말 기준 실손보험 위험손해율은 130%로 집계됐다. 3년만에 최고치를 기록한 지난해(134%)와 비교하면 손해율이 소폭 개선됐지만 코로나19 등으로 병원 이용이 줄었다는 점을 감안하면 여전히 높은 수준이라는 게 연구원의 분석이다. 

눈에 띄는 점은 의원급 비급여 진료 관련 청구가 큰 폭으로 늘었다는 점이다. 올 상반기 의원의 실손보험 비급여 진료 청구금액은 1조1,530억원으로 2017년 상반기에 비해 79.7% 증가했다. 상급종합병원의 비급여 진료가 최근 3년간 3.4%씩 감소한 것과 대조적이다. 

특히 비급여 진료 비중이 높은 근골격계 및 안과질환 관련 비급여 청구가 큰 폭으로 늘었다. 도수치료, 척추 MRI 등이 포함된 근골격계 질환 관련 청구는 전체 보험금 청구의 41%를 차지하며 안과 질환 가운데선 백내장 관련 청구가 최근 들어 급증하고 있다. 

소수 가입자의 의료이용 편중도 보다 심화됐다. 입원 관련 청구 내용을 보면 전체 가입자의 95%가 청구 이력이 없거나 연 평균 50만원 이하의 소액청구만 한 반면 2~3%는 연 평균 100만원 이상을 수령했다.  

전체 청구자의 상위 1%는 연 평균 2000만원 이상의 보험금을 탔다. 이들에게 지급한 보험금은 전체 지급 보험금의 15%에 해당하는 규모다. 일부에서는 두통, 요통 같은 경미한 질환으로 연간 800회 이상 통원 치료를 받고 보험금을 청구한 사례도 보고됐다.  

정성희 보험연구원 연구실장은 “일부 소수의 과다 의료이용으로 인해, 의료를 전혀 이용하지 않았거나 꼭 필요한 의료이용을 한 대다수의 가입자에게 보험료 부담이 전가됐다”며 “소수의 불필요한 과다 의료이용은 실손의료보험의 손해율 악화 원인일 뿐만 아니라 국민건강보험의 재정 부담으로도 작용하고 있다”고 진단했다.