#. 지난 2015년 손해보험사 B사의 실손의료보험(실손보험)에 가입한 A씨. 지난 2018년 혈관 박리 증상으로 입원 등 치료를 받고 1000여만원의 치료비를 지급했다.
이후 A씨는 B사에 실손보험금을 청구했지만 B사는 '본인부담상한제'에서 돌려받는 돈 500만원을 제외하고 보험금을 지급했다. 이에 A씨는 소송을 진행했다.
대법원이 그동안 논란이 지속됐던 실손보험 본인부담금상한제 관련 결론을 냈다. 보험사가 정한 약관에 따라야 한다는 것이 핵심이다.
이에 2009년 10월 이후 가입한 실손보험은 국민건강보험공단에서 환급받을 수 있는 치료비를 제외한 금액만 지급받게 될 전망이다.
보험업계는 2009년 10월 이전 가입한 실손보험에 대해서도 대법원이 어떤 판결을 내릴지 주목하고 있다.
18일 법조계에 따르면 지난 14일 대법원(2022다215814)은 실손보험 가입자 A씨(피고)의 항소로 진행된 부당이득금 반환청구 소송에서 원고(보험사)의 손을 들어줬다. 판결의 핵심이 된 것은 약관의 해석이다.
A씨가 가입한 실손보험 약관에서 B보험사는 '보상하지 않는 손해' 항목에 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금 내용을 명시했다.
이에 법원은 해당 상품의 약관이 환급이 가능한 부분(본인부담금상한제)을 규정하며 본인부담금상한제를 명시하고 본인부담금 상한제의 방법을 설명하고 있다고 판단했다. 해당 상품의 기본 원리인 실손보상의 원칙을 고려해야 한다고 결론을 내렸다.
가입자의 소득이 많을수록 본인부담상한액이 줄어들어 보험료나 보험금이 달라질 수 있지만 이는 사회보장 확대에 따른 반사적 효과일 뿐이라고도 덧붙였다.
다만 대법원의 이 같은 판단에도 본인부담금상한제 관련 논란이 완전히 끝난 것은 아니라는 분석이다. 지난 2009년 10월 이전에는 '보상하지 않는 손해' 항목에 본인부담금상한제 관련 내용이 없기 때문이다.
지난해 부산지법 항소심(2021나40317)은 이번 대법 판결이 상이하다. 약관에 따라 본인부담금상한제에서 환급받는 돈을 공제하지 말고 실손보험금을 지급하라고 한 것. 부산지법 항소심은 2009년 10월 이전 실손보험이다.
본인부담상한제는 건강보험 가입자가 1년 동안 낸 의료비 중 본인부담 총액이 개인별 상한금액을 넘으면 그 초과액을 건강보험 재정에서 되돌려주는 제도다.
'본인부담상한제' 대상이면 실손보험금 일부만 지급되다 보니 소비자들의 불만이 크다. 하지만 보험사들은 부담한 치료비에 대해서만 보장해야 과잉진료나 보험사기 등을 예방할 수 있다며 초과 환급금 전액 공제는 타당하다고 주장한다.
소비자들은 국민건강보험공단에서 가계 의료비 부담을 덜어주고자 주는 환급금을 보험사의 이익으로 편취한다고 지적한다.
또 환급금을 받기 전 보험사가 임의로 계산해 보험금에서 공제한 후 지급하면서 의료비 보장 공백이 발생한다는 불만도 거세다. 특히 개정된 표준약관 이전 계약에 대해서도 보험금을 공제하는 등 '꼼수'를 부려 소비자 불만이 가중된 상태다.
삼성생명, 교보생명, 한화생명, 삼성화재, 현대해상, KB손해보험 등 대부분 보험사는 표준 약관에 따라 보험금에서 초과 금액을 공제하고 있다.
지급해야 하는 보험금에서 본인부담상한제로 돌려받은 비용을 공제하지 않을 경우 과잉진료나 보험사기 유발 가능성이 커지고 의료비 이중 지급으로 소비자들의 보험료 부담이 커질 수 있다는 설명이다.
보험업계 관계자는 "대법원과 부산지법 모두 본인부담금상한제 관련 내용의 약관 명시 여부가 쟁점의 핵심"이라며 "이에 2009년 10월 이전 1세대 실손보험의 경우 본인부담금상한제를 적용, 건보에서 환급받는 것을 보험사가 제하지 말고 지급해야 한다"고 설명했다.
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