'감기환자' 대형병원 가면 진료비 더 낸다… 실손보장 축소

앞으로 경증질환으로 대형병원을 이용하는 환자의 본인부담률이 높아진다. 보건복지부는 중증환자는 상급종합병원에서 충분한 치료를, 경증환자는 가까운 병·의원에서 지속적인 진료를 받도록 할 계획이다.

4일 보건복지부는 ‘의료전달체계 개선 단기대책’에서 “상급종합병원 환자 집중을 해소하고 적절한 의료보장과 효율적 운영으로 개선해 나갈 것”이라고 밝혔다.


지난 10년간 상급종합병원 중심 의료이용이 증가하고 있다. 상급종합병원의 고유기능과 맞지 않는 외래·경증진료도 계속되고 있는 것으로 나타났다. 또 서울·수도권 상급종합병원을 이용하는 지방 환자 비율도 지속적으로 증가하고 있다.

지난해 상급종합병원 입원환자 중 평균 56.8%는 경증 및 일반 환자였다. 외래일수(4199만일) 중 14.5%(607만일)가 경증(52개질환)에 해당했다. 상위 5개 병원 지방환자 비율은 10년새 5% 넘게 늘었다. 상급종합병원 이용률이 높아진 이유는 환자가 가벼운 질환도 상급종합병원 이용을 선호해서다. 올해 서울대병원에서 실시한 대국민 인식조사에 따르면 맹장수술 등 가벼운 수술 시 선택 의료기간은 3차 대형병원이 61.4%를 차지했다. 중증 진료 필요시 병원 선택방법은 의사 추천보다 본인이 직접 선택한다고 답한 사람이 3배 이상 많았다.


진료여력 대비 환자가 많은 대형병원은 의료진 부담이 과도해 충실한 진료가 어렵고 중소병·의원은 환자가 감소해 비급여 진료비가 높아지는 현상이 발생한다. 또 환자가 대형병원으로 집중될수록 진료가 필요한 중증환자가 치료적기를 놓칠 수 있다.

앞으로 상급종합병원 지정시 중증환자 비율 등 평가기준을 강화한다. 대형병원은 중증환자 위주로 진료하도록 개선하기 위해서다. 중증환자 비율 최소기준을 기존 21%에서 30%로 상향한다. 또 경증환자 최대기준을 16%에서 14%로 하향할 예정이다.


방식도 바뀐다. 기존 소형병원이나 의원에서 진료확인서를 끊어오던 방식에서 의사가 판단해 적정 의료기관으로 직접 의뢰, 예약까지 종합적으로 지원하는 방식으로 바뀐다. 상급종합병원으로 의뢰시 종의 의리서가 아닌 의뢰·회송시스템을 적용할 계획이다.

경증질환으로 상급종합병원을 찾는 환자는 비용부담이 커진다. 복지부는 병·의원으로 회송할 필요가 있는 대형병원 장기입원 환자 등에 대한 실손보장을 축소하거나 제외할 예정이다. 상급종합병원의 건강보험 본인부담금 비율도 경증환자는 현재 60%에서 단계적으로 높이기로 했다. 또 병·의원 의사가 추가진료가 필요하다고 판단할 때만 진료의뢰서를 상급종합병원으로 직접 보낸다.