"10년 꼬박 낸 실손보험금, 안준다고?"… 지급거절 피해 구제 신청 급증

#. 경기도 성남시 분당구에 사는 P씨는 지난 2008년 한 보험사 실손의료보험에 가입했다. 지난해 백내장 수술 후 보험금을 청구한 P씨. 하지만 보험사는 '본인부담상한제'에 따라 건강보험공단에서 환급받을 수 있는 치료비는 보험금 지급 대상이 아니라며 보험금 지급을 거절했다.


P씨는 "표준약관 제정 이전에 가입한 실손의료보험은 약관에 '본인부담상한제'를 이유로 보험금 지급을 거절할 근거가 없다"며 "실손보험금을 지급해야 한다"고 주장하고 있다.

최근 보험사둘이 백내장 수술·도수치료 등 특정 비급여 치료에 대한 보험금 지급심사를 강화하면서 보험금을 적게 지급하거나 지급을 거절하는 사례가 늘고 있다.


한국소비자원이 12일 최근 4년간(2018년~2021년) 접수된 실손의료보험금 미지급 관련 피해구제 신청을 집계한 결과 총 206건(2018년 16건·2019년 36건·2020년 74건·2021년 80건 등)으로 매년 증가하는 추세다.

특히 본인부담상한제 관련 피해구제 신청이 급증했다. 본인부담상한제는 과도한 의료비에 따른 가계 부담을 덜어주기 위해 비급여·선택진료비 등을 제외한 본인부담금 총액이 소득수준에 따른 본인부담상한액(2022년 기준 81만~580만원)을 초과할 경우 초과금액을 국민건강보험공단이 부담하는 제도다.


소비자원 관계자는 "2009년 실손의료보험 표준약관 제정 이전의 계약은 약관상 '보상하지 않는 사항'에 본인부담상한제 관련 내용이 없음에도 보험사가 이를 소급 적용해 보험금 지급을 제한하고 있다"며 "보험사가 소비자가 국민건강보험공단으로부터 받게 되는 환급금(사전급여 또는 사후환급금)을 임의로 삭감해 피해가 발생하고 있다"고 말했다.

소비자원 소비자분쟁조정위원회는 관련 분쟁과 관련 올해 2월 약관에 명시적 규정이 없는 경우 본인부담상한제와 무관하게 보험금을 전액 지급하라고 결정했다.


소비자원 관계자는 "표준약관 제정 전 실손의료보험 약관은 본인부담상한제와 관련한 면책조항이 없다"며 "국민이 준조세로 납부한 건강보험재정으로 사기업인 보험사를 지원하는 것은 중증·만성질환으로 인한 가계부담 경감을 위한 본인부담상한제 도입 취지에 반한다. 따라서 실손의료보험의 본인부담상한제 적용에 대한 보험금 심사기준은 개선이 필요할 것으로 보인다"고 말했다.

소비자원은 분석 결과를 바탕으로 실손의료보험의 본인부담상한제 적용에 대한 보험금 심사기준 개선 등 소비자피해 예방 방안 마련을 보험사에 권고할 계획이다.

소비자에게는 ▲보험 가입 시 보험료 인상 가능성 고려 ▲약관상 보상하지 않는 사항(면책사항) 꼼꼼히 확인 ▲보험금 청구시 비급여 치료에 대한 객관적 검사 결과 확보 ▲의료자문 동의 여부 신중히 결정할 것 등을 당부했다.