실손보험 청구, 앱 하나로 끝…정부"실손24 연계율 80~90%로"

정부가 실손보험 청구전산화 서비스인 '실손24' 활성화에 속도를 낸다. 병원 창구를 방문하거나 종이서류를 일일이 발급받지 않고도 앱이나 플랫폼을 통해 실손보험금을 청구할 수 있도록 의료기관 연계율을 대폭 끌어올리겠다는 방침이다.


금융위원회는 11일 권대영 부위원장 주재로 '실손보험 청구전산화(실손24) 점검회의'를 개최하고 실손보험 청구전산화 추진실적 및 의료기관 연계 현황을 점검하고 연계율 제고를 위한 과제 등을 논의했다. 이번 회의에는 보건복지부, 공정거래위원회, 금융감독원, 보험개발원, 생명보험협회, 손해보험협회, 네이버, 토스, 소비자단체 등이 참석했다.

실손보험 청구전산화는 병원에서 종이서류를 발급받지 않아도 진료비 계산서·영수증, 진료비 세부산정내역서, 처방전 등을 실손24 앱이나 네이버·토스 등 플랫폼을 통해 보험사로 전자 전송해 보험금을 청구할 수 있는 서비스다. 실손보험 계약을 보유한 국민은 실손24 앱을 내려받거나 별도 앱 설치 없이 네이버·토스 등 플랫폼에서 청구전산화 서비스를 이용할 수 있다.

권대영 "창구 방문·복잡한 서류 없이 간편 청구"

권대영 금융위원회 부위원장은 이날 모두발언에서 "실손청구전산화는 국민이 실손 보험금을 '창구 방문 없이', '복잡한 서류 없이', '사진 찍어 제출하는 번거로움 없이' 간편하게 청구할 수 있도록 해 의료서비스를 이용하고 보험에 가입한 약 4000만 국민들께 가장 큰 혜택을 드리는 제도"라고 말했다.

이어 "실손청구전산화로 소액 보험금도 손쉽게 청구할 수 있게 되어 매년 수천억원 수준의 미청구 실손보험금을 국민들께 돌려드릴 수 있다"며 "의료계와 보험사 또한 서류 발급·처리 부담 경감 등으로 이익이 되어 실손청구전산화 시스템은 모든 참여자에게 편리하고 유용한 '국민서비스 인프라'가 될 수 있다"고 밝혔다.


금융위에 따르면 2026년 5월 6일 기준 실손24에 참여한 의료기관은 총 3만614곳이다. 병원 827곳, 보건소 3573곳, 의원 1만2875곳, 약국 1만3339곳이 참여하고 있으며 의료기관 개수 기준 연계율은 약 29.0%다. 1단계 대상인 병원급 의료기관과 보건소의 연계율은 약 56.3%, 2단계 대상인 의원·약국의 연계율은 약 26.8% 수준이다.

실손24 서비스 가입자는 약 377만명이며 이를 통해 청구가 완료된 건수는 241만건 수준으로 집계됐다. 정부는 실손보험 피보험자가 2025년 12월 말 기준 약 4035만명에 달하는 만큼 실손24를 국민 다수가 이용할 수 있는 공적 인프라로 보고 있다.


다만 정부는 아직 실손24 연계율이 낮아 국민이 제도 도입 효과를 충분히 체감하지 못하고 있다고 판단하고 있다. 실손보험료를 내고도 소액이거나 청구 절차가 번거롭다는 이유로 보험금을 청구하지 않는 사례가 적지 않은 만큼 의료기관과 전자의무기록시스템(EMR) 업체의 참여 확대가 필요하다는 설명이다.

권 부위원장은 "아직 '실손24' 연계율이 높지 않아 국민이 실손청구전산화 도입에 따른 혜택을 체감하지 못하고 있는 상황"이라며 "국민의 권익 강화를 위해 마련한 공공정책에 더 많은 경제적 이익을 바라며 EMR 업체 등이 불참하는 상황은 바람직하지 못하다"고 지적했다. 그러면서 "이는 비정상적인 상황으로 '비정상의 정상화'를 위한 정부 의지"를 강조했다.

EMR 업체 참여가 관건…6월 이후 연계율 52% 전망

동네 병·의원 참여에는 EMR 업체의 역할이 크다. EMR 업체가 실손24와 연계하지 않으면 의료기관이 기존 EMR 시스템을 변경하지 않는 한 실손24와 연결되기 어렵다. 그동안 일부 대형 EMR 업체는 경제적 유인 부족 등을 이유로 참여에 미온적이었던 것으로 파악됐다.

다만 최근 주요 EMR 업체가 실손24 참여를 결정하면서 연계율 상승의 기반이 마련됐다는 평가도 나온다. 금융위는 해당 업체의 시스템 개발 절차가 마무리되는 6월 이후 실손24 연계율이 최대 52% 수준까지 높아질 것으로 전망했다. 정부는 올해 하반기에는 의료기관 연계율을 80~90% 이상으로 끌어올리는 것을 목표로 하고 있다.

정부는 미참여 EMR 업체에 대한 설득과 점검도 병행한다. 권 부위원장은 "미참여 EMR 업체와의 소통을 강화해 참여를 적극 설득하고, 일부 업체가 집단적으로 참여를 거부하는 행태에 대해 공정위와 함께 불공정 관행 여부를 면밀히 점검하는 한편 소비자단체 등의 의견을 바탕으로 보다 실효성 있는 추가적인 제도개선에 즉시 착수하겠다"고 말했다.

소비자단체도 이날 회의에서 실손청구전산화가 소비자의 보험금 청구권 강화를 위한 의미 있는 정책이라고 평가했다. 다만 자발적인 참여에 한계가 있을 경우 미참여 EMR 업체 등에 대한 과태료 신설, 담합 여부 조사 등 실효적 제재 방안도 마련할 필요가 있다는 의견을 제시했다.

네이버·토스 캠페인 추진…정부, 매월 실적 점검

정부는 의료기관 참여를 유도하기 위한 인센티브도 마련한다. 6월부터 실손24에 병원별 청구 건수를 표시하고 7월부터는 병원이 소개글과 이미지를 등록할 수 있는 기능을 제공하는 방안이 추진된다. 소비자가 실손24 도입을 요청한 뒤 해당 병원이 연계를 완료하면 해당 소비자에게 별도로 안내하는 방식도 검토된다.

대국민 홍보도 강화된다. 권 부위원장은 "국민께서도 청구전산화 연계 병원을 이용해주시고 미연계 병원에 적극적으로 연계를 요청하는 등 실손청구전산화 활성화에 각별한 관심을 기울여 주실 것"을 당부했다. 금융위는 네이버·토스와 함께 약 4000만 실손보험 가입자가 직접 의료기관에 실손24 연계를 요청하는 대국민 캠페인을 추진할 계획이다.

보건복지부와의 협업도 강화된다. 정부는 의약단체 등을 통해 미참여 의료기관과 지역 공공병원을 대상으로 공문을 발송해 청구전산화 참여가 법상 의무라는 점을 안내하고 참여를 촉구할 예정이다. 공정위와는 미참여 업체 간 집단적인 불공정 관행 여부를 점검한다.

정부는 앞으로 실손24 연계 실적을 매월 점검하고 국민이 서비스를 이용하는 과정에서 겪는 불편 사항도 지속적으로 모니터링하기로 했다. 금융위원회 관계자는 "실손24 연계율이 조속히 제고될 수 있도록 매월 추진 실적을 점검하고 국민들이 청구전산화 서비스를 이용하는 과정에서 겪는 애로나 불편 사항을 지속적으로 살펴 필요한 제도 개선을 추진해 나가겠다"고 말했다.