보험사 의료자문제, "객관성·공정성 잃었다"

보험사 의료자문제가 보험금 지급 거절 수단으로 악용되고 있다는 지적이 나온다. 이에 보다 객관적인 의료 자문기구가 필요하다는 주장이 제기됐다.
보험연구원은 10일 이같은 내용을 골자로 한 '의료자문 관련 규제 강화 시 고려사항' 보고서를 발표했다.

보험사는 보험금 지급 여부를 결정하기에 앞서 전문의 판단이 필요할 경우, 의료기관으로부터 자문을 받을 수 있다. 하지만 보고서는 이러한 방식의 의료자문이 보험금 감액 또는 거절 수단으로 악용될 소지가 있다고 지적했다. 보험사의 자문료를 받은 자문의로부터 객관성과 공정성을 담보하기 어렵다는 이유에서다.


이와 관련해 금융위원회는 최근 보험업감독규정 개정을 통해 의료자문 관련 설명의무 조항을 신설했다. 이에 따라 보험사는 ▲의뢰 사유 ▲의뢰 내용 ▲의뢰 시 제공하는 자료 내역을 소비자에게 제공해야 하고 또 보험금 감액 또는 부지급하는 경우, 자문기관과 자문 의견에 대해서도 소비자에게 설명해야 한다.

백영화 보험연구원 연구위원은 장기적으로 객관적이고 전문적인 자문기구나 자문절차의 마련이 필요하다고 제언했다.

그는 "현재 보험협회와 의학회가 업무협약을 통해 공동 의료자문을 실시할 예정"이라며 "개별 보험사가 자문의를 의뢰하는 방식보다는 신뢰도가 높아질 것"이라고 말했다.


하지만 "이러한 방식도 객관성이나 공정성 시비에서 자유로울 순 없다"며 "소비자 분쟁을 최소화하기 위해선 장기적으로 감독당국을 통한 의료자문 절차나 보상자문기구 제도 마련 등을 고려해야 한다"고 주장했다.

그러면서도 의료자문 규제 강화가 정당하게 이뤄지는 의료자문과 보험금 심사 활동까지 저해하는 결과를 낳아서는 안 된다고 경계했다.

백 연구위원은 "보험금 지급 여부에 대한 심사와 결정은 보험사의 본질적 업무이고 전문가의 조력을 얻을 권리가 있다"며 "또 허위·과다 진단과 입원 등으로 인한 보험사기가 증가하고 있는 상황에서 의료자문은 보험금 누구에 따른 보험료 인상을 방지하기 위한 필수적 조치"라고 전했다.