자료=금융감독원
내년부터 암보험을 가입할 때 보험금 지급 사유인 ‘직접적인 치료’는 수술과 항암치료라는 구체적 정의가 명시된다.

요양병원비에 대해서는 별도의 특약으로 분리해 직접 치료 정의와 상관없이 운영한다.

27일 금융감독원은 한국소비자원, 보험연구원, 보험개발원, 생명·손해보험협회와 구축한 '암보험 약관 개선 태스크포스(TF)'에서 이런 내용을 담은 개선안을 마련하고 내년 1월 개정 약관을 반영한 암보험 상품을 출시할 예정이다


금감원은 암의 직접 치료를 ▲암 수술 ▲항암 방사선치료 ▲항암 화학치료 ▲수술과 항암치료를 병합한 복합치료 ▲연명의료결정법에 해당하는 말기암 환자에 대한 치료 등으로 정의했다. 암의 직접 치료와 필수 불가결한 일부 면역치료, 후유증·합병증 치료 및 호스피스·완화의료, 임종 과정에 있는 환자의 연명치료도 포함한다.

암의 직접적인 치료로 볼 수 없는 경우는 ▲식이요법·명상요법 등 의학적 안전성과 유효성이 입증되지 않은 치료 ▲면역력 강화 치료 ▲암이나 암 치료로 인해 발생한 후유증·합병증의 치료 등이다.


현재 암 보험금은 보험사가 약관과 법원 판례, 금감원 분쟁 조정 사례 등을 참고해 개별 사례별로 가입자가 청구한 보험금이 지급 대상인지를 판단해 왔다. 문제는 의료기술 발달과 요양병원 증가 등으로 인해 기존의 약관을 둘러싸고 보험사와 가입자 간 분쟁이 늘어나는 점이다.

올 1분기 암 직접치료 해석에 대한 금감원 민원이 274건 접수됐고 이 중 92.3%가 요양병원 관련이었다. 현 약관에 따르면 요양병원에서의 치료 행위는 직접 치료에 해당하지 않은 경우가 많은데 가입자는 요양병원에서의 입원 치료도 보험금 지급 대상이라고 판단하게 된다.


이에 따라 요양병원 암 입원보험금은 특약으로 분리하고 특약 가입자이자 암을 진단받은 사람이 요양병원에 입원했을 때 직접 치료 여부와 상관없이 입원보험금을 지급한다. 기본적으로 암 직접 치료로 합병증·후유증 치료나 요양 목적은 인정하지 않지만 요양병원 특약은 모두 포함한다.

금감원 관계자는 “암 직접 치료 정의의 객관성·적정성을 확보하기 위해 대한암학회, 한국소비자단체협의회 등 기관의 의견 수렴을 거쳐서 마련했다”며 “요양병원은 직접치료 여부와 상관없이 입원보험금을 지급해 분쟁이 감소할 것”이라고 밝혔다.