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#40대 A씨는 2013년과 2017년에 K생명보험사의 종신보험상품에 각 1개씩 가입한 후 2018년 4월 조직검사에서 ‘직장 신경내분비종양’, ‘직장의 악성 신생물’을 진단받아 암 보험금을 청구했다. 보험회사는 암 확진에 해당하지 않는다며 다른 의료기관에서 재감정을 받을 것을 요구하며 보험금 지급을 거절했다.

27일 한국소비자원에 따르면 소비자분쟁조정위원회가 이 사건에 대해 보험사가 소비자에게 보험금 8170만원을 지급해야 한다고 결정했다.


직장 신경내분비종양이 악성 종양인지 여부에 대해 논란이 있어 왔지만 보험약관의 규정이 명확하지 않다면 소비자에게 유리한 방향으로 해석해야 한다는 것이 정부의 해석이다.

보험사는 직장 신경내분비종양 진단을 암 확진으로 인정할 수 없고, 제3의 의료기관을 선정해 종양을 암으로 확정할 수 있는지 의료감정을 실시한 후 보험금을 지급하겠다고 주장했다.


그러나 조정위는 제 6, 7차 개정 한국표준질병·사인분류상 종양을 암으로 분류할 수 있다고 봤으며 보험약관에 암에 대한 해석·범위가 명확하지 않다면 약관법에 따라 소비자에게 해석을 유리하게 해야 한다고 봤다.

조정위는 2019년 세계보건기구(WHO)의 소화기계 종양 분류에 따라 직장 신경내분비종양이 암으로 인정됐고 종합병원에서도 암으로 판단한 점 등도 고려해 암 보험금을 지급하라고 결정했다.


조정위 관계자는 “직장 신경내분비종양에 대해 제 3의 의료 기관에서 추가 확인받을 것을 주장하며 암보험금 지급을 거절한 보험회사 관행에 제동을 걸었다는 점에서 큰 의의가 있다”고 설명했다.