이번엔 700억원대 소송… 맘모톰으로 또 붙는 보험계와 의료계

실손의료보험금 청구 간소화 절차를 두고 충돌하고 있는 보험업계와 의료업계가 이번엔 맘모톰 시술을 놓고 한 판 붙는다. 

맘모톰 시술은 유방조직검사를 할 때 진공 흡입기와 회전 칼이 부착된 바늘을 이용해 유방 조직을 잘라 적출하는 진단법이다. 유방 병변을 흉터 없이 제거하고 조직 검사를 할 수 있다는 장점이 있다. 


일부 병원은 맘모톰 시술 후 보험사에 보험금을 청구할 때 ‘맘모톰 시술’로 적지 않고 ‘임의(불법) 비급여’로 신청했다. 

뒤늦게 이 사실을 알게 된 보험사들은 "맘모톰 시술은 급여항목이나 비급여항목으로 분류되지 않은 새로운 의료행위이기 때문에 실손보험으로 청구한 것은 임의 비급여 행위"라며 보험금을 돌려달라고 주장한다. 


급여항목은 국민건강보험이 보장하기 때문에 환자들은 싼값에 진료를 받을 수 있다. 비급여항목은 국민건강보험이 보장하지 않아 값이 비싸지만 실손보험이 있다면 청구해서 100% 혹은 일부를 돌려받을 수 있다. 

대법원 민사3부(주심 대법관 김재형)은 오는 17일 오후 서울 서초구 대법원 대법정에서 보험회사들이 의료진을 상대로 낸 실손보험금 반환 청구 소송 사건의 공개변론을 연다고 밝혔다. 


이번 소송에서 논란이 되고 있는 '맘모톰 시술'은 전신마취나 커다란 피부절개 없이 유방의 종괴를 조직 검사할 수 있는 시술이다.

2019년 7월 신의료기술평가를 받고 실손보험금 지급이 가능한 법정비급여 치료 항목이 됐지만 그전에는 실손보험 지급 대상이 아니었다. 


보험사들은 2019년 7월 이전의 시술에 대한 보험금 지급 무효를 주장하고 있다. 맘모톰 외에도 비침습적 통증 치료, 미승인 주사제 치료 등의 임의비급여 소송도 진행 중이다. 

맘모톰 소송 가액만 700억원이고 관련 실손보험 가입자는 3만명으로 추정된다. 임의비급여 전체 소송가액은 900억원 수준으로 알려져 있다. 

현재 신의료기술평가를 통해 고시된 보험금 지급 가능 법정비급여 항목만 10만건이 넘는다.  

보험사들이 임의비급여 치료를 받고 실손 청구가 들어왔을 때 일일이 확인하지 못하고 일단 보험금을 지급할 수밖에 없는 이유다. 사후검증을 통해 잘못된 보험금 지급으로 판단해 반환소송을 제기한 상황이다. 

새로운 의료기술이 점점 늘어나고 있고 임의비급여가 실손보험 손해율 상승 원인 중 하나로 지목되고 있어 보험사들의 관련 소송과 소송가액은 더 늘어날 수밖에 없어 보인다. 

의료기관이 부당이득을 취했다 하더라도 반환소송은 환자의 몫이지 보험사에 배상할 근거는 없다는 의료계 주장도 17일 공개변론에서 다뤄진다. 

원칙적으로 보험사는 환자에게 보험금을 돌려달라고 할 수 있을 지만 의사를 상대로 진료비 반환을 요구할 수 없다. 환자들이 보험금을 돌려줘야 한다면 차후에 다시 의료기관에 반환 청구를 해야 한다. 

앞으로도 보험업계와 의료계의 갈등은 계속될 것으로 보인다. 실손보험의 손해율이 줄어들 만한 제도적 장치가 전혀 논의되지 않고 있기 때문이다. 

보험업계 관계자는 “도수치료나 온열치료 등을 모두 실비보험으로 청구해 손해율 관리가 되지 않는 상황이 계속되면 앞으로 맘모톰 소송 말고도 보험사와 의료계간의 소송이 줄을 이을 것으로 보인다”고 강조했다.