"보험금 누수 막는다" 금감원, 보험사기 예방 가이드라인 마련

금융감독원이 실손보험금 누수를 막기 위해 '보험사기 예방 모범규준'을 마련해 관리감독을 강화한다.

금융감독원은 27일 보험금 누수방지 및 공정한 보험금 지급심사 가이드라인를 제시하기 위해 '보험사기 예방 모범규준' 개정을 예고했다고 밝혔다. 이날부터 다음달 7일까지 홈페이지에 사전예고를 한 뒤 접수된 의견을 검토해 개정안을 확정·시행할 계획이다.


개정안 주요 내용은 보험사고 조사 대상 기준인 5대 기본원칙과 조사 절차를 마련한 것이다. 5대 기본원칙으로 제시된 조사 대상은 ▲치료근거 제출거부 ▲신빙성 저하 ▲치료·입원목적 불명확 ▲비합리적인 가격 ▲과잉진료 의심 의료기관이다.

만약 정당한 사유 없이 치료근거 제출을 거부·방해하거나 환자상태·검사결과·의무기록의 불일치로 신빙성이 의심되는 경우라면 조사 대상이 될 수 있다.


금융당국은 제시한 기본원칙 해당 시 추가 질병치료 근거를 확보하고 의료자문 등을 통해 보험금 지급사유 해당 여부를 조사할 방침이다. 또 소비자와 다툼이 있는 경우엔 '제3의료기관' 판단을 거쳐 보상 여부 결정하고 보험사기 의심건은 수사의뢰 등을 조치할 예정이다.

아울러 정당한 보험금 청구권자 권익보호 등 선의의 소비자 보호장치도 마련한다. 보험사고 조사대상 선정기준은 보험사 홈페이지에 공시하고 보험 계약자 등에게도 별도 안내할 예정이다.


또한 보험사의 보험사기 예방 활동 강화를 위해 보험금 지급 부서 이외에 계약 심사·민원 부서에서도 보험사기 분석 체계를 구축하도록 했다.

금감원 관계자는 "소비자의 정당한 보험금 청구에 대해서는 그 권리를 적극적으로 보호하되 보험사기 요인이 있는 과도한 의료 행위에 따른 보험금 청구는 관리 감독을 강화할 것"이라고 말했다.