7일 보험연구원에 따르면 올해 9월 말 기준으로 3세대 실손보험 손해율은 154.9%로 지난해 12월 말 손해율인 131.7%보다 23.2%포인트(p) 상승했다. 최근 호흡기 질환자 급증에 4분기엔 손해율이 더 높아질 가능성이 커졌다. 질병관리청에 따르면 올해 47주차(11월 19~25일) 외래환자 1000명당 인플루엔자 의심 증상을 보이는 환자 수(인플루엔자 의사환자 분율)는 45.8명을 기록했다.
2023~2024년 절기 인플루엔자 유행 기준 6.5명의 약 7배, 지난해 동기 13.9명의 약 3.3배 규모다. 즉 병원을 이용하는 환자가 많아지며 3세대 실손보험 손해올이 160%까지 치솟을 확률이 커진 것이다. 2017년 4월 도입한 3세대 실손보험은 현재 총 가입자 중 25%(손해보험사 보유계약 기준)가 가입하고 있으며 상품명은 착한실손보험이다.
과잉진료가 우려되는 진료행위들을 특약으로 분리한 것이 가장 큰 특징이다. 보험금 미청구자에 대한 할인제도도 도입했다. 3세대 실손보험은 가입자 자기부담이 아예 없거나 적은 1·2세대 실손보험 손해율이 급격이 악화되자 이를 보완하고자 등장했다. 자기부담을 더 높이도록 설계됐다.
출시 첫해 58.5%였던 3세대 실손보험 손해율은 2018년 77.6%, 2019년 99.4%, 2020년 104.3%, 2021년 116.4%, 지난해 131.4%까지 악화했다. 2021년 7월 출시된 4세대 실손보험도 지난해 88.8%였던 손해율이 올해 3분기엔 114.5%로 뛰어올랐다. 요율 정상화 노력에 따라 1세대와 2세대 손해율이 각각 120.5%, 109.6%로 개선됐다.
실제 1세대 전체와 2세대 일부에서는 백내장 수술 과잉진료를 부추겼던 다초점렌즈 비용을 보장하지만 3세대와 4세대는 보장을 하지 않는다. 결과적으로 과잉진료 과부하가 1·2세대에서 3·4세대 실손보험으로 옮겨가고 있다는 분석이다.
실손보험 손해율 악화에는 지급보험금의 60% 이상을 차지하는 비급여 항목이 영향을 미쳤다. 지난해 전체 14개 손해보험사가 물리치료 등 10대 비급여 항목에 지급한 보험금은 3조8371억원으로, 전체 지급보험금의 35%에 달한다. 올해도 이와 비슷한 3조7360억원이 10대 비급여 항목에 지급될 전망이다.
특히 도수·체외충격파·증식치료 등을 포함한 물리치료에 지급된 실손보험금이 가장 많았다. 지난해 1조8677억원에서 올해 2조1485억원으로 늘어나며 전체 지급보험금의 17%를 차지할 것으로 추정된다.
보험연구원은 비급여주사제 관련 실손보험금도 지난해 4104억원에서 올해 5713억원으로 급증할 것으로 예상했다. 신종 코로나바이러스 감염증(코로나19) 사태 속에서 확산한 발달지연 관련 실손보험금도 1241억원에서 1632억원으로 늘어난다는 관측이다.
실손보험은 출시 후 5년 동안은 보험료를 올릴 수 없는 구조다. 하지만 3세대 실손보험은 5년이 지나 내년부터 보험료를 인상할 수 있다. 이에 따라 보험사들은 보험료 인상으로 손해율 악화를 만회한다는 방침이다.
김경선 보험연구원 연구위원은 "실손보험 가입자가 체감하는 보험료 인상 부담을 완화하고 손해율을 안정적으로 관리하기 위해 신상품의 최초 요율 조정주기를 현행 5년에서 3년으로 축소할 필요가 있다"고 말했다.
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