"필요한 보장만 받고 적게 내자"…5세대 실손 본격 개시

내일(6일)부터 중증질환 보장에 집중하고 보험료 부담을 낮춘 5세대 실손의료보험이 출시된다.
5일 금융위원회는 오는 6일부터 생명보험 7개사, 손해보험 9개사 등 16개 보험회사에서 중증질환 중심 보장을 강화한 5세대 실손 상품을 판매한다고 밝혔다.

그동안 실손은 급여 본인부담금과 비급여를 광범위하게 보장해 과잉진료를 유도한다는 지적을 받아 왔다. 실제 지난해 말 기준 실손 가입자 65%는 보험금 수령 없이 보험료만 내는 반면 보험금 수령 상위 10%가 전체의 74%를 지급받고 있다.


5세대 실손은 급여 항목의 경우 입원 시 기존과 같이 자기부담률 20%를 유지한다. 다만 통원은 건강보험 본인부담률과 연동하도록 변경했다. 이를 통해 의료기관별 본인부담 구조를 반영하고 경증 환자의 대형병원 이용을 줄이겠다는 취지다. 또 임신·출산과 발달장애 관련 급여 의료비가 새롭게 보장 대상에 포함됐다.

비급여는 '중증'과 '비중증'으로 구분해 보장을 차등화했다. 암, 심장, 뇌혈관질환 등 중증질환 관련 비급여는 기존 보장 수준(한도 5000만원, 자기부담률 30%)을 유지한다. 종합병원 입원 시엔 연간 자기부담금이 500만원을 초과하는 중증 치료비에 대해선 실손에서 보장한다.

비중증 비급여는 보장한도를 기존 5000만원에서 1000만원으로 낮추고 자기부담률 역시 현행 30%에서 50%로 상향한다. 비중증 비급여는 의료체계 왜곡 및 과잉진료·보험료 상승의 주된 원인으로 꾸준히 지목됐다. 근골격계 물리치료, 체외충격파 치료, 비급여 주사제 등 과잉진료 우려 항목은 보장에서 제외됐다.


가입 시 소비자 선택권도 넓혔다. 급여를 보장하는 기본계약과 비급여 특약을 분리해 소비자가 필요에 따라 중증 또는 비중증 비급여 특약을 선택적으로 가입할 수 있도록 했다.
'보장 합리화' 5세대 실손…보험료 인하 초점5세대 실손은 보장 합리화를 통해 보험료가 크게 낮아질 것으로 예상된다. 4세대 대비로는 약 30%, 1·2세대보단 50% 이상 보험료가 인하될 전망이다. 급여와 중증 비급여만 가입할 경우 보험료는 4세대 대비 절반 수준까지 낮아질 수 있다.
기존 실손 가입자는 별도 심사 없이 5세대로 전환할 수 있다. 전환 이후 보험금 수령을 하지 않았을 경우 6개월 이내로 이를 철회하고 기존 상품으로 돌아갈 수 있다.

1·2세대 실손 가입자에 대한 부담 완화 방안도 도입된다. 이들의 경우 의료 이용량 대비 보장 범위가 넓어 상대적으로 높은 보험료를 부담해 왔다. 이를 위해 오는 11월부터 '선택형 할인 특약'과 '계약전환 할인제도(재매입)'가 시행된다.

먼저 선택형 할인 특약은 일부 항목(근골격계 물리치료, 비급여 주사제, 비급여 MRI·MRA 등)을 제외하거나 자기부담률을 높여 보험료를 약 30~40% 낮출 수 있도록 설계됐다.

재매입의 경우 초기 실손보험 계약자가 5세대로 전환할 때 일정 기간 보험료를 할인해주는 제도다. 예를 들어 1·2세대 가입자가 본인 필요에 의해 5세대로 전환한다면 해당 보험료를 향후 3년간 50% 할인해주는 것이다.

이동엽 금융위 보험과장은 "재매입 할인 기준은 보험사가 자율적으로 정하는 구조지만 소비자 혼선을 줄이기 위해 '3년간 50% 할인'을 가이드라인을 제시한 것"이라며 "이번 5세대 실손은 자기부담률을 높여 과잉 의료를 줄이고 보험료 상승 요인을 완화하는 효과를 기대하고 있다"고 말했다.

금융당국 관계자는 "5세대 실손이 시장에 안착될 수 있도록 지속적인 사후관리에 나설 예정"이라며 "출시 이후 보험 판매채널의 설명의무 준수 여부 점검 및 끼워팔기 등 불건전 영업행위 방지를 위해 최선을 다할 것"이라고 강조했다.