복지부, 건보 거짓 청구 조사 나서…적발 시 최대 5배 과징금

정부가 건강보험 재정 누수 주요 원인으로 꼽히는 '가짜 진료' 등 거짓 청구 행위 기회 조사를 진행한다.
4일 뉴스1에 따르면 보건복지부는 이날 올 하반기 건강보험 거짓 청구를 집중적으로 적발하기 위한 기획조사를 실시할 계획이라고 밝혔다.

기획조사는 건강보험 제도 운용 과정에서 개선이 필요하거나 사회적 문제가 제기된 분야를 대상으로 실시하는 현지 조사다. 복지부는 2024~2025년 코로나19 등으로 중단했던 기획조사를 올해부터 재개하고 거짓 청구를 중점 조사 대상으로 선정했다. 이번달부터 준비 절차를 거쳐 이르면 오는 8월 본격적인 조사에 착수할 방침이다.


거짓 청구는 실제로 하지 않은 진료를 한 것처럼 속여 진료비를 청구하는 행위를 뜻한다. 실제 진료하지 않은 환자를 진료한 것처럼 꾸며 진료비를 청구하거나, 실제 근무하지 않은 의사가 근무한 것처럼 서류를 꾸며 진료비를 청구하는 사례가 포함된다.

거짓 청구로 적발된 건강보험 재정 누수액은 연평균 약 96억원으로 전체 부당 청구 금액의 약 30%다. 입원일수나 내원일수를 부풀려 청구하거나 비급여 진료 후 진료비를 이중 청구하는 행위, 실제 시행하지 않은 진료·투약 비용을 청구하는 행위 등도 주요 적발 사례다.

복지부는 조사 대상 선정의 공정성과 객관성을 높이기 위해 의약계와 시민단체, 전문가 등이 참여하는 현지 조사 선정심의위원회를 통해 조사 항목과 시기를 결정할 예정이다.


적발된 금액은 전액 환수된다. 최대 1년 업무정지 처분이 내려질 수 있으며 업무정지가 어려운 경우에는 부당금액의 최대 5배까지 과징금을 부과할 수 있다.

아울러 거짓 청구가 확인된 기관에 대해서는 고발 조치도 이뤄진다. 또 거짓 청구 금액이 1500만원 이상이거나 거짓 청구 비율이 20% 이상인 요양기관은 건강보험공표심의위원회 심의를 거쳐 위반 사실이 공개된다.

조사 과정에서 진료기록부 허위 작성 등 의료법 위반 사실이 확인되면 관련 의료인에게 최대 1년 자격정지 처분도 부과될 수 있다.