실손의료보험 과잉진료를 막기 위한 사회적 분위기가 강해지고 있다./그래픽=머니투데이


도수치료와 같은 비급여 항목을 실손의료보험(실손보험)으로 무차별로 이용했다간 진료비 폭탄을 맞을 수 있다는 주장이 나왔다. 실손보험금 누수 현상을 막기 위한 사회 분위기에 금융권과 보험업계, 법조계 등도 동의하는 분위기다.


18일 황현아 보험연구원 연구위원은 '피보험자의 과잉진료 방지의무'를 통해 서울중앙지법이 실손보험 피보험자의 과잉진료 방지의무를 인정하는 취지의 판결을 선고했다고 밝혔다.

판결 내용은 실손계약자 겸 피보험자인 원고가 약 4786만원의 진료비를 청구한 데 따른 것이다. 원고가 가입한 실손보험 보험사는 본인 부담 진료비 중 약 80%가 보상제외 대상 혹은 과잉진료에 해당한다며 과잉진료분을 공제한 나머지 진료비 금액을 기준으로 실손보험금을 지급했다.


법원은 병원의 과잉진료가 인정되며 원고는 피보험자로서는 과잉진료를 방지할 주의의무를 게을리 했다고 판단했다. 형평의 원칙에 따라 지급 보험금 금액을 감액할 수 있다고 본 것이다. 원고의 나이와 질병의 정도, 병원의 과잉진료 정도, 원고의 보험가입 경력, 주의의무 위반의 정도 등 제반사정을 감안해 적정 의료비가 1000만원으로 제한된다고 판단했다.

황 연구위원은 "이번 판결은 과잉진료가 이루어진 데 피보험자의 책임이 있는지와 책임의 정도에 따라 보험금 지급액을 달리 정할 수 있는 이론적 근거를 제시한 것"이라고 평가했다.


그러면서 "피보험자가 고의·중과실인 경우에 한해 의무위반을 인정한다면 과잉진료에 의한 보험금 누수방지와 피보험자 보호의 조화를 도모할 수 있을 것"으로 기대했다.