변수남 제천 참사 소방합동조사단장은 11일 브리핑에서 지난 제천 스포츠센터 화재 참사는 건물 구조적 취약성·안전관리 부실·초기 구조인력의 역부족 등이 복합적으로 작용해 발생한 사고라고 밝혔다.
소방당국은 이번 화재가 삽시간에 번진 이유로 필로티 건물의 취약성을 들었다. 1층 천장에서 불붙은 보온재가 차량위로 떨어지면서 순식간에 차량 16대가 연소됐다. 필로티 건물의 취약한 구조로 인해 불과 4~5분만에 화염과 유독가스가 전층으로 확대됐다.
많은 사상자가 발생한 2층 여자 사우나의 경우는 방화 구획이 잘 돼 있지 않은 화물용엘레베이터실과 EPS 및 파이프덕트 등을 통해 화염과 농연이 곧바로 유입돼 화를 키웠다. 이처럼 화를 키우게 된 것은 2층 내부 진입이 이뤄지지 못한 과정에서 상황 전파가 잘못됐다는 점도 확인됐다.
2층 내부에 사람이 있다는 것을 파악한 본부 상황실에서 무전으로 상황을 알리지 않고 휴대전화를 통해 화재조사관에게 2차례, 지휘팀장에게 1차례 알려줬을 뿐 동시에 다수가 알 수 있는 무전기를 사용하지 않아 구조대가 진입하지 못했다.
당시 사람들을 대피시켜줄 종업원도 없는 상태였고 2층 목욕탕 내에서는 비상경보음도 잘 들리지 않아 신속한 대피가 이루어지지 않았다. 더욱이 비상통로에는 선반이 설치돼 장애물로 작용했고 비상문도 폐쇄돼 탈출구 확보에도 어려움이 있었다.
또 7층과 8층에서 사망자가 많이 발생한 원인으로는 스프링클러가 차단돼 작동되지 않았고 배연창이 수동 잠금 장치로 고정돼 연기가 빠져나가지 못했기 때문으로 조사됐다.
폐쇄회로(CCTV) 녹화자료를 조사한 결과 당일 오후 3시48분께 화재가 발생하자 직원들이 자체 진화를 시도하다가 실패하면서 5분의 골든타임이 흘러갔다.
한편 소방당국의 초기 대응에 문제점이 있다는 조사결과도 나왔다. 소방대는 3층 창문에 매달린 사람을 구조하느라 너무 많은 시간을 소모해 짧은 골든타임 동안 내부진입을 시도하지 못한 것으로 보인다. 이를 두고 소방청은 "지휘 측면이 너무도 큰 아쉬움으로 남는다"고 말했다.
2층 통유리를 파괴하지 않았다는 지적에 대해선 "소방서장의 판단으로 구조작업 중인 다른 대원들을 위험에 빠트릴 수 있었기 때문에 결과적으로 늦어졌다"고 밝혔다. 소방청은 이에 따라 인명 구조 등 화재 초기대응에 실패한 책임을 물어 이일 충북소방본부장을 직위해제했다.
이와 함께 당시 현장 지휘를 담당한 이상민 제천소방서장과 김종희 제천소방서 지휘조사팀장, 승진 심사위원으로 출타 중이던 김익수 충북소방본부 상황실장에 대해서 중징계를 요구하기로 했다.
소방청은 "2차 조사를 벌여 지위역량 향상, 소방특별조사, 취약 건물에 대한 제도적 장치 마련 등 근본적이고 종합적인 재발방지대책을 수립하겠다"고 밝혔다.
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